سند اقرار و رضایت در دادسرا

اینجانب : .............................. فرزند آقای ......................... و نام مادر خانم ....................... دارای شناسنامه شماره : ........................ صادره از : ....................... متولد : ................ ساکن : .................................... ..................... ...................................... ...................................... بموجب این سند رسمی اقرار می نمایم که چون از خانم / آقای : ................................... فرزند آقای ................ در خصوص اعلام جرم موضوع کلاسه پرونده شماره : ........... مطروحه در بازپرسی محترم شعبه ....... دادسرای عمومی تهران راجع به صدور چک بلامحل رضایتم جلب شده علیهذا درخواست موقوفی تعقیب آن را دارم و هر گونه ادعا و اعتراض بعدی و احتمالی ولو به عنوان تضرر و غیره را نسبت به آن دعوی اعم از حقوقی و جزائی و ضمن العقد خارج از خود سلب و ساقط نموده و می نمایم .

تاریخ : ................. ماه یکهزار و سیصد و ................................. 13 شمسی .

محل امضاء